Wunsch- und Wahlrecht

Bei einem regulären Antrag auf eine Anschlussrehabilitation werden in der Regel das Antragsformular, ein befürwortendes Gutachten des Arztes und eine Selbstauskunft der Patientin, warum sie die Anschlussrehabilitation als notwendig ansieht, eingereicht. Der zuständige Kostenträger entscheidet über die Leistungsberechtigung und weist der Patientin eine geeignete Rehabilitationseinrichtung mit entsprechendem Leistungsumfang zu.

Seit 2001 ist im neunten Sozialgesetzbuch (SGB) in Paragraf 9 das sogenannte Wunsch- und Wahlrecht geregelt. Im ersten Absatz dieses Paragrafen ist festgelegt, dass die Patientin berechtigt ist, eine für sie geeignete Rehabilitationseinrichtung auszuwählen und als Wunsch beim zuständigen Kostenträger einzureichen. Zur Ausübung dieses Wunsch- und Wahlrechts kann entweder ein Antrag auf eine Rehaklinik ohne die Angabe von Gründen eingereicht werden, oder ein Formular mit Angabe von Gründen, warum eben diese gewählte Klinik als geeignet angesehen wird. Es empfiehlt sich, die Wahl der Klinik zu begründen, z. B. anhand der medizinischen Eignung der Klinik oder der Nähe der Klinik zum Wohnort. Patientinnen sollten darauf achten, dass die ausgewählte Klinik von unabhängiger Stelle geprüft und zertifiziert ist.

Beurteilung des Klinikwunschs durch den zuständigen Kostenträger

Durch die in § 9 Absatz 2 Sozialgesetzbuch IX geregelte Einschränkung des Wunsch- und Wahlrechts hat der Kostenträger jedoch grundsätzlich die Möglichkeit, dem Wunsch der Patientin nicht zu entsprechen. Diese Ablehnung muss der Kostenträger detailliert erläutern. Die Patientin kann innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Bescheid einlegen und bei wiederholter Ablehnung Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.

Bis vor einiger Zeit genügte die Begründung des Kostenträgers, dass die Wunschklinik teurer ist als die zugewiesene Klinik, was häufig über den Grundsatz der Kostenminimierung begründet wurde. Seit 2015 ist eine weiterführende Rechtsprechung durch einen Entscheid des Bundessozialgerichts durchgesetzt (vgl. Urteil Bundessozialgericht B 1 KR 12/12 R) und in § 40 Abs. 2 SGB V verankert worden. Wird die entsprechende Wunschklinik der Patientin auch vom behandelnden Arzt per Attest begründet empfohlen und als besser geeignet indiziert, muss der Kostenträger dem Wunsch der Patientin trotz Mehrkosten und ohne Zuzahlung durch die Patientin nachkommen.

Ist die gewünschte Klinik medizinisch gleichermaßen geeignet und nach §111 SGB V zertifiziert, muss die zuständige gesetzliche Krankenversicherung die Kosten übernehmen. Eventuell entstehende Mehrkosten dürfen nur dann berechnet werden, wenn der Klinikwunsch nicht den in § 9 Abs. 1 SGB IX geregelten Grundsätzen entspricht. Die Deutsche Rentenversicherung muss als zuständiger Kostenträger ebenfalls nach den Grundsätzen des § 9 Abs. 1 SGB IX urteilen. Zudem muss sie die Wunschklinik bewilligen, wenn diese vertragliche Vereinbarungen mit der Deutschen Rentenversicherung hat oder in der Vergangenheit bereits die Kosten von anderen Patienten in dieser gewünschten Klinik übernommen wurden.

Sabrina Mandel